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第一題
過去 4 週中,您的氣喘有多常讓您無法完成一般的工作、課業或家事?
分數
總是如此
經常如此
有時如此
很少如此
不曾如此
第二題
過去 4 週中,您多常發生呼吸急促的情形?
一天超過1次
一天1次

一週3至6次

一週1至2次

完全沒有發生過
第三題
過去 4 週中,您多常因氣喘症狀 ( 喘鳴、咳嗽、呼吸急促、胸悶或胸痛 ) 而讓您半夜醒來或提早醒來?
一週4次或4次以上
一週2至3次

一週1次

1或2次

完全沒有發生過
第四題
過去 4 週中,您多常使用急救性藥物或噴霧式藥物 ( 例如:Albuterol®( 舒坦寧 ®) 、 Ventolin®( 泛得林 ®) 、 Berotec ®( 備勞喘 ®) 或 Bricanyl ®( 撲可喘 ®) 等氣喘藥物 ) ?
一天3次或3次以上
一天1或2次

一週2或3次

一週1次或更少
完全沒有使用過
第五題
過去 4 週中,您對您氣喘控制程度的評價為何?
完全沒有受到控制
控制不好

稍微受到控制
控制良好

完全受到控制
   
 
總分
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