往後，協會將在郭教授及各位專家所奠立的基礎上繼續努力，希望能提高氣喘防治的成效，並持續推廣氣喘衛生教育，相信在大家的共同努力下，必能提升照護品質與治療成效，願與大家共勉之!

台灣氣喘諮詢協會 第二屆理事長

中山醫學大學附設醫院 總院院長

呂克桓

2011年5月

這也是為什麼許多運動選手雖然身為氣喘患者，卻能獲得奧林匹克獎牌的原因。

1)有毛的動物（貓、狗等）、
2)塵?、蟑螂、黴菌（主要是交替黴菌屬Alternaria）、花粉、菸 、二手菸
3)氣膠化學物質（aerosol chemicals）
4)藥物 – 如：阿司匹靈、乙型交感神經阻斷劑（Beta blocker）
5)氣溫變化、運動、強烈的情緒變化
6)呼吸道感染（尤其是病毒感染）

病童的症狀可用抗氣喘藥物而緩解。

1. 在三歲前，一年內曾有4次（含）以上的喘鳴，
2. 同時合併有下列，一個主要危險因子或二個次要危險因子
   A.主要危險因子：a) 父母親有氣喘， b) 醫師診斷有異位性皮膚炎， c)對至少一種吸入型過敏原過敏。
   B.次要危險因子：a) 沒有感冒時出現喘鳴， b)血液中嗜伊紅白血球超過4％，c)血中可測得對食物過敏。

當三歲前此預測指數（API）陰性時，95％以上的兒童在6-13歲時不會出現氣喘。

1. 所謂咳嗽變異型氣喘：以慢性咳嗽為表徵的氣喘病人，須特別注重肺功能變異性及氣道過度反應兩項檢測。
2. 運動引發的支氣管緊縮： 運動是常見的氣喘誘發因子，尤其是兒童。建議以八分鐘的運動測驗來確認診斷。
3. 五歲以下的幼童：幼童喘鳴並不全是氣喘所導致。確認診斷必須倚賴許多臨床佐證，且須在幼童成長期間，長期的反覆檢試。
4. 老年氣喘病人：老年人對症狀的感受較不敏銳，雖有喘也認為正常，所以對於這群患者的診斷 以及治療是非常複雜的，與慢性阻塞性肺病（COPD）的鑑別常需要試用吸入支氣管擴張劑或類固醇來看其效果。
5. 職業型的氣喘病人：在就職前是否有同樣的症狀、以及詳細記載症狀與職場間的關係。例如是否因遠離職場症狀即有改善：而回到工作崗位症狀就再出現或惡化。

過去醫界以嚴重度分類氣喘病人，如輕度間歇型、輕度持續型、中度持續型和重度持續型等四類。由於氣喘的嚴重度有可能因病人在接受治療後而改變，因此，以病人現階段氣喘控制(表一、二)的好壞來區分病人，較有意義。

＊只要發生急性惡化，都要再評估目前的維持治療用藥是否適當。

氣喘控制測驗（Asthma Control Test, ACT）為目前台灣氣喘諮詢協會所推薦，也是GINA在新改版中，所認同的氣喘控制評估測驗之一。

病人上網（http://www.TaiwanAsthma.com.tw）填寫氣喘控制測驗，目前成人(ACT)、兒童版本(C-Act)都已經上線。兒童版本的題目需由兒童以及家長協助一同填寫，可參考第14,15頁。

＊任何急性惡化都需要就目前的維持治療重新評估。這些幼兒仍然可能會在上呼吸道的病毒感染時出現急性惡化。

氣喘照護的目標是要達到且維持臨床控制，為此，以下四點是非常重要且相互影響的：

在醫護人員協助下，病人要能做到：

1. 避開危險因子
2. 確實遵循醫囑服藥且正確使用吸入器
3. 會分辨「控制型藥物」以及「緩解型藥物」
4. 會依本身之症狀監測氣喘（最好使用尖峰呼氣流量計或氣喘控制測驗）
5. 會辨識急性惡化的症狀，且會在急性惡化時，自己採取適當的處置（必要時可請醫師或衛教師提供書面之自我處置計畫）
6. 會適時詢問專業醫護人員的意見

如果病人尚未成年，醫病間的夥伴關係則需包括兒童的家人或照護者。

雖然避免氣喘誘發因子可以改善氣喘的控制成效，但是完全杜絕危險因子幾乎是不可能的，因此，讓病人了解到以藥物控制氣喘是非常重要的。

當與病人談到減少接觸危險因子時，要注意雖然運動常引發氣喘症狀，但絕不能建議病人不要運動，可建議在運動前先使用短效（運動前20分鐘吸入）或長效（在運動前2小時吸入）乙二型交感神經致效劑。

當病人是屬於中度至重度氣喘者、或是大於三歲的重度氣喘兒童，建議每年注射流感疫苗。目前這些流感疫苗在3歲以上兒童及成人是相當安全

大部分的病人，都可以藉由以下圖一所示三項循環重點以達到且維持臨床控制。

請參考下圖二決定病人應該使用的治療方法。

針對五歲（含）以下的幼童，如果只有在病毒感染時才會出現輕微氣喘症狀，此種情況只需使用吸入速效乙二型交感神經至效劑數天即可，但有下列二種情況之一時，即應考慮規則給予吸入低劑量類固醇。若仍無法控制氣喘，則再增加吸入式類固醇的劑量。：

＊其他替代的緩解症狀的藥物包括：吸入式負交感神經拮抗劑(anticholinergic)、短效茶鹼製劑和短效口服乙二型交感神經致效劑。除非規則使用吸入性類固醇，否則不可規則使用短效或長效乙二型交感神經至效劑。

1. 控制藥物

(1) 吸入式類固醇

是最有效的控制藥物，由於吸入的劑量遠低於口服藥物的劑量，所以副作用甚低，各種類固醇的相對劑量，請見表四。
吸菸會降低吸入類固醇的效果，所以氣喘病人必須戒菸，否則吸入類固醇的劑量就要高一些。
副作用：
■ 局部副作用：口腔及喉嚨念珠菌感染，聲音改變或沙啞。所以每次吸藥後必須立即漱口（然後吐掉），再喝一杯水。使口腔、喉嚨不殘留任何藥物。
■ 全身副作用(可見於高劑量且長期使用）：皮膚容易瘀青、骨質密度降低。（妊娠用藥安全等級budesonide是B級，其它都是C級）

(2) 白三烯受體拮抗劑

此藥之副作用甚少。其藥效不如吸入式類固醇，通常當作添加藥物，在成人吸入式類固醇加白三烯調節劑之療效不如吸入式類固醇加長效吸入式乙二型交感神經致效劑。（妊娠用藥安全等級Montelukast是B級）

?(3) 吸入式長效乙二型交感神經致效劑

此藥不可單獨使用，必須併用吸入式類固醇。通常將二藥併入一個吸藥器，其效果更好。由於劑量低，此藥之副作用不多，包括心跳增加、手顫抖和低血鉀症等。（妊娠用藥安全等級C級）

(4) 茶鹼製劑

此藥也是當添加藥物，但是效果不如併用吸入式長效乙二型交感神經致效劑。
低劑量茶鹼有抗支氣管發炎之控制效果，副作用也不多，若每天劑量達10 mg/kg ,則副作用增加，如腸胃不適（噁心、嘔吐）、失眠、心律不整、抽搐等。（妊娠用藥安全等級C級）

(5) Cromones

吸入式cromones雖然副作用少，但是抗發炎效果遠不如吸入式類固醇。（妊娠用藥安全等級B級）

(6) 口服長效乙二型交感神經致效劑

由於比吸入式長效乙二型交感神經致效劑的副作用更多，不可單獨使用，雖可與吸入式類固醇合併使用，但有較多的心臟副作用。

(7) 抗IgE抗體(omalizumab)

只適用於血中IgE增加的重度氣喘病人(36歲)而且已在使用吸入類固醇、吸入式長效乙二型交感神經致效劑和茶鹼製劑甚至加上口服類固醇仍然難以控制的病人。此藥需皮下注射，每2-4星期注射一次，依體重和血中IgE測值給藥。由於價格甚昂貴，所以屬於後線用藥，副作用少是注射部位疼痛和瘀青，罕有急性過敏反應(anaphylaxis)。(妊娠用藥安全等級B級)

(8) 口服類固醇

由於副作用大，非不得以不可長期使用，一旦要長期服用，儘量用低劑量，且以隔日服用較少副作用。長期使用之副作用包括：骨質疏鬆、高血壓、糖尿病、白內障、青光眼等。（妊娠用藥安全等級C級，若在懷孕首三個月則是D級）

(9) 特定過敏原免疫治療

雖有效果，但考量耗時甚長，副作用也多，只有在嚴格環境控制，充分藥物治療仍然未能達到適當控制的人才可考慮此免疫治療。在成人療效不大。

2. 緩解藥物

(1) 吸入式速效乙二型交感神經致效劑

是優先選擇之緊急緩解藥物，但是只可在需要時使用，不建議規則每天使用，另外formoterol是長效也是速效吸入式乙二型交感神經致效劑，與吸入式類固醇合併製劑，可供長期維持使用，也可當作緊急緩解使用，但單獨formoterol則否。（妊娠用藥安全等級fenoterol和bricanyl是B級，salbutamol和formoterol是C級）

(2) 口服速效乙二型交感神經致效劑

由於劑量比吸入式劑量大，副作用較多，原則上不使用於成人氣喘病人。(妊娠用藥安全等級C級)

(3) 吸入式副交感神經拮抗劑(anticholinergic)

效果不如乙二型交感神經致效劑，在急性發作或惡化時二者合併吸入可能會增加效果，如改善肺功能，減少需要住院之機率。副作用是口乾和口腔苦苦的感覺，對青光眼者或攝護腺肥大者宜謹慎。（妊娠用藥安全等級是B級）

定期且持續的追蹤，才能協助病人維持氣喘控制。即使病情已穩定，仍需定期的評估是否有惡化或急性發作的情形，必要時需調整治療步驟。

當氣喘控制能維持至少三個月以上，則可降階治療，找到能維持氣喘控制的最低治療劑量。當使用中、高劑量吸入類固醇時，達到控制良好時，每三個月可將類固醇劑量減半，若減到只有低劑量吸入類固醇時（每天二次），可改為每日一次。若是使用合併藥物治療（ICS+LABA）時，降階也是先將類固醇劑量減半，在達到類固醇最低劑量時，才停掉長效吸入式乙二型交感神經致效劑。切記，不可單獨使用長效乙二型交感神經致效劑。

1. 支氣管擴張劑 ： 輕度及中度惡化者第一小時內每隔20分鐘重覆吸入速效乙二型交感神經興奮劑2-4噴，第一小時過後，所需劑量視情況而定。輕度惡化者可每3-4小時吸入2-4噴，中度惡化者可能須每隔1-2小時使用6-10噴。
2. 口服類固醇 ： 對於中度、重度惡化之病人，儘早給予：每日劑量為每公斤體重0.5至1毫克，以降低發炎反應以及加速復原。
3. 氧氣 : 可用鼻管、面罩方式給氧，目標是維持血氧飽和度，兒童在95%，成人在90％以上。
4. 合併乙二型交感神經興奮劑/副交感神經拮抗劑（anticholinergic）：可以降低住院的機率以及改善肺功能。

若病人已經在使用高劑量的吸入式乙二型交感神經興奮劑，就不建議再加上茶鹼製劑。此外也不建議使用鎮靜劑、化痰藥(有可能會使咳嗽更厲害)，也不需給予大量水分（嬰幼兒除外）等。至於抗生素只有在肺炎或細菌性鼻竇炎者才需使用。

Q 哪些急性惡化病人適合留在診所處理呢？
A:

若是尖峰呼氣流量降低不超過20%、只有夜間醒來、或只是速效支氣管擴劑使用量增加的輕度惡化者，若患者有能力自我處理，則可以在家根據原先醫師指導的自我處置計畫處理，也可在診所處理。若初步治療已見成效，則不需轉至急診部，但仍需由診所醫師決定是否需要使用口服（注射）類固醇。此時必須加強病患教育並重新審視原先的維持治療計畫是否適當。大多數嚴重氣喘惡化的病患應到有急性照護能力的院所就醫。中度的患者可以考慮留院處理。

1.觀察症狀，最好加上尖峰呼氣流量(PEF)監控氣喘對藥物的反應情形
2.嘗試了解急性惡化的原因，教導病人以後儘量避免再接觸此危險因子
3.檢視病人對此次急性惡化初期的自我處置是否得當
4.檢視病人目前的治療階段是否合宜

Q 成人和五歲（含）以上兒童有以下情況需要立刻轉送醫院急診室
A：

1. 符合「表五」重度之患者
2. 使用支氣管擴張劑無明顯效果，連續三小時情況未見改善
3. 給予口服類固醇2∼6小時後仍無改善明顯持續惡化
4. 明顯持續惡化

Q 小於五歲（含）幼童在嚴重急性氣喘發作時，其初步處置如表六。當有下列情況時，須立即送去醫院急診室：
A：

1. 在一小時內，雖給予3次吸入短效擴張劑仍然未見反應
2. 雖給予3次吸入短效擴張劑，呼吸仍然很快（表六）
3. 病童由於喘而無法說話或飲水
4. 嘴唇發紺
5. 雙側肋骨下在呼吸時會內縮
6. 在未給氧氣吸入時血氧飽和度< 92％
7. 家長在家中無法（不會）處理急性氣喘發作

* methylprednisolone之妊娠藥物安全等級C級

Q 若遇到屬於下列狀況的病人，應勸導他在急性惡化時，儘早到可提供緊急照護的醫院：
A:

1.曾有因急性發作而有瀕死或插管者
2.過去一年曾因惡化掛急診或住院者
3.正在使用、或剛停用口服類固醇者
4.最近沒有使用吸入式類固醇之患者
5.過度依賴短效支氣管擴張劑者，尤其是一個月的用量超過一支以上者
6.有精神疾病或精神社會性問題者，包括正在使用鎮定劑者
7.對現有治療計畫之遵從性不佳者

1. 氣喘婦女在懷孕時其氣喘時嚴重度會產生變化，因此需要更密切的觀察以及藥物的調整。務必讓懷孕中的氣喘婦女了解氣喘治療的安全性，以及孕婦氣喘控制不佳會對胎兒造成危險。

3. 鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉通常與氣喘並存，而治療鼻炎的確可改善氣喘症狀。不管是急性或慢性鼻竇炎都會讓氣喘症狀惡化，必須給予有效的治療。而鼻息肉又與氣喘、鼻炎有關，這種患者通常對於局部型的類固醇反應佳。

4. 職業性氣喘的病人的治療用藥與一般氣喘病人相同，由於在職場避免過敏原並不容易，建議轉介這類患者至氣喘專科或職業病專科就診。

5. 呼吸道感染經常會引發喘鳴以及氣喘症狀。治療方式與氣喘惡化時之處置方式相同。

6. 胃食道逆流發生在氣喘患者的機率為一般人的三倍，建議讓有胃食道逆流患者服用可改善胃食道逆流的藥物，但綜合分析顯示這種治療並不一定能改善氣喘的症狀。

7. 阿斯匹靈或非類固醇抗炎劑(NSAID)所引發的氣喘在成人比兒童更常見。由於老年人常服用阿斯匹靈預防心血管疾病，而NSAID類止痛退燒藥也常用於感冒及關節炎病人，這兩類藥是很普遍使用的藥，氣喘病人服用此類藥物應特別謹慎。若確認為藥物引發的氣喘，則杜絕病人服用此類藥物為標準處置方式。

8. 全身型過敏反應(Anaphylaxis)可能會威脅生命，發生時會出現類似嚴重氣喘發作的症狀，同時也可能使嚴重氣喘複雜化。必須迅速處理並給予氧氣、肌肉注射腎上腺素、靜脈注射抗組織胺、靜脈注射類固醇和靜脈輸液。

台灣氣喘諮詢委員會(Taiwan Asthma Council) – 組織介紹