(高雄榮民總醫院 胸腔內科 賴瑞生主任)
案例: 李小姐過去常常打噴嚏流感冒鼻涕,看過診所醫師診斷為過敏性鼻炎。藥吃了,好一點;藥一停,就又開始。但是最近一個多月來,一大早起來就流鼻水,且咳嗽越來越明顯,晚上常常咳到沒辦法睡,還會覺得胸口悶悶的,白天也沒辦法專心。李小姐忍不住到醫院求診說 〞這次不知道是不是感冒,流鼻水好久了,最近還咳的越來越厲害,走路還會有點喘喘的!〞 氣喘或過敏性鼻炎都是相當普遍的慢性呼吸道發炎 氣喘或過敏性鼻炎都是相當普遍的慢性呼吸道發炎,不論在病患分佈、病生理學和治療都有相當的關聯性,可視為上、下呼吸道的發炎反應而呈現不同的臨床表現,而此發炎反應會被相關聯的致病機轉所持續及加重。全球至少百分之10-25%的人口罹患過敏性鼻炎,而氣喘約為3~5%。近年來發現蠻高比例的患者同時有這兩種疾病。在氣喘患者中60至80%合併有過敏性鼻炎;而過敏性鼻炎患者中則20至30%合併有氣喘。就算沒有氣喘症狀的過敏性鼻炎患者,也常常有非特異性的支氣管過度反應。 鼻腔與支氣管都屬於呼吸系統的一部份。它們皆具有相似的組織架構與致病機轉,包括呼吸道上皮黏膜、腺體、微細血管組織、發炎細胞和其所分泌的細胞激素及介質。氣喘和過敏性鼻炎皆是由於患者的過敏體質受到環境因素影響所形成的一種呼吸道炎症反應。其發炎反應,乃是由肥胖細胞、嗜伊紅性白血球、T淋巴細胞和其它細胞,及其所釋放的細胞激素和介質相互作用而形成。發炎介質如組織胺、前列腺素、白三烯素等的釋放產生了不當的過度發炎現象;可使微血管通透度增加,組織形成水腫;可刺激腺體分泌,形成鼻水及氣道分泌物增加的現象,呼吸道表皮受損可刺激神經末稍,產生鼻癢或神經性發炎介質的產生;並吸引白血球聚集,尤其是嗜酸性白血球,使發炎加劇,其影響包括促使呼吸道過度反應化(hyperreactive),使之對於各類物理或化學性刺激都產生類過敏的症狀;或呼吸道重塑作用 (AIRWAY REMODELLING),使鼻黏膜形成持續發炎及軟組織增生的不可逆變化,或下呼吸道表皮下纖維組織或平滑激增生、增厚,使單純的過敏更形複雜。由於解剖學位置、週邊結構、與生理功能的不同,這些相互接連的呼吸道黏膜組織亦有相當程度的不同之處,例如位於上呼吸道的鼻腔其外圍受到堅硬的頭骨限制,當在其黏膜產生的過敏性發炎反應造成局部黏膜腫脹時,只能向鼻腔內凸出,因此而造成鼻道阻塞現象。 反之,位於下呼吸道的支氣管結構,由於須要維持適當張力,以調節空氣的進出量,故具備有完善的平滑肌組織,其受到刺激則產生收縮,造成氣道狹窄。 過敏性鼻炎 「過敏性鼻炎」就是所謂的鼻子過敏,定義是指鼻黏膜接觸過敏原後,經由免疫球蛋白E誘發鼻黏膜發炎反應所產生的症狀,包括打噴涕、流鼻水、鼻塞、鼻子發癢、乾咳、黑眼圈、眼睛癢、和流眼淚等情形。典型的過敏性鼻炎往往在清晨或夜晚氣溫較低時發作,但也可不定時的在接觸到過敏原時立即發作。以往過敏性鼻炎可分為季節性 (約占20%)、 終年性(占40%)、和混合型(占40%)過敏性鼻炎。顧名思義,「季節性過敏性鼻炎」是只在特定的季節才發作.而「終年性過敏性鼻炎」則是沒有特定的發作期,甚至症狀會終年持續不斷。臨床上會根據症狀與生活品質的影響做為分類指標;由疾病持續的時間,可分為「間歇性」(每周小於4天或發作時間小於4週)或「持續性」(每周大於4天或發作時間大於4週);或從症狀與對生活品質影響的嚴重度,可分為"輕度"或是"中─重度"。 過敏性鼻炎的診斷,主要在於詳細的病史 (包括家族過敏史),注意與周遭的生活環境、生活飲食習慣、家中的寵物與症狀是否有關。此外,可以做過敏皮膚測試、血中過敏性抗體(IgE)、特定過敏原免疫球蛋白球(CAP、RAST等)檢測,或鼻黏膜分泌物的抹片檢查可發現嗜伊性白血球升高的情形。 氣喘是經由過敏原或刺激物的刺激,引發呼吸道的炎性反應 氣喘是經由過敏原或刺激物的刺激,引發呼吸道的炎性反應,進而引起呼吸道的過度反應,臨床上可出現可逆性呼吸道狹窄等症狀,包括哮鳴、咳嗽、胸悶、及呼吸困難。目前氣喘的分類則依治療前氣喘的嚴重度(GINA 2002)分成:
治療過敏性鼻炎與氣喘病的藥物 目前用來治療過敏性鼻炎與氣喘病的藥物,包括類固醇、Cromones 、抗組織胺 、抗膽鹼激導性劑、茶鹼和白三烯拮抗劑等。 適當地使用局部皮質類固醇則是目前抗過敏性發炎的最佳藥物治療方式。局部鼻腔皮質類固醇的使用,不但可以減輕同時合併有鼻炎與氣喘病人的鼻炎症狀,而且能降低氣喘症狀與methacholine激發試驗的氣道反應性。同樣地,抗組織胺的使用可以改善同時合併有鼻炎和氣喘病人的鼻炎症狀、氣喘症狀、和客觀的肺功能測試值。 但乙二型交感神經興奮劑的使用,只對氣喘病有效;而有血管收縮作用的甲型交感神經興奮劑則只對過敏性鼻炎有效。某些藥物如類固醇、白三烯受體拮抗劑對過敏性鼻炎和氣喘同時有效。研究顯示同時具有氣喘和過敏性鼻炎的人比起只有氣喘的病人,較常需要到醫院就診或住院,醫療費用也較高。當氣喘病患的過敏性鼻炎未獲得足夠控制將會使氣喘惡化且症狀較不易控制。但在CARINA研究中,氣喘病患即使自述有過敏性鼻炎,有大於4%仍完全未接受過敏性鼻炎的相關治療。 隨者過敏性鼻炎與氣喘的相連性被證實,發現積極的控制過敏性鼻炎可減少氣喘惡化的頻率,降低就醫及到急診室的機會,治療上對於氣喘的病患應重視有無合併過敏性鼻炎的可能性,當過敏性鼻炎同時存在時,也應連同過敏性鼻炎好好控制。 |